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Formulaire d'adhésion du Carrefour des Familles Monoparentales de Charlesbourg
Valide du 1er Septembre au 31 Août
Le coût de la carte de membre est de $15,00

Vous êtes :
* Prénom :
* Nom :
Date de naissance : / /
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Appartement :
* Ville :
* Province :
* Code Postal :
* Tél maison :
Tél travail :
Courriel :
Je désire participer aux activités : Oui Non
Famille : Monoparentales Recomposée Seule
Traditionnelle Marié Conjoint de fait
Nombre d'enfants à charge :
(moins de 18 ans)
Photo : J'autorise le Carrefour Familles Monoparentales a publier ma photo ou celle des mes enfants sur le site Internet :
Désirez-vous l'aide alimentaire :
Revenus : Moins de 20,778$ Plus de 20,778$ Majoré de 2,000 par enfant à charge
Source principale de revenus : Sécurité du revenu Assurance emploi Bourse d'étude
Travail Travailleur autonome Pension Alimentaire SAAQ CSST
Rente ou fond de pension Autres
Logements : HLM ou Coopérative Logement privé Propriétaire
Occupation : À la maison Travail à temps partiel Travail à temps plein
Travailleur autonome Étude à temps partiel Étude à temps plein
Recherche d'emploi Autres
Entendu parler de l'organisme : CLSC Famille et ami(es) Médias Membre du CFMC
Intervenant en santé Service de référence Site WEB
CAABC Accès loisirs Autres
Nouveau membre :
Besoin de lequels des services ? Accompagnement, écoute Information Conférence Activités sociales
Comptoir vestimentaire Aide alimentaire Groupe d'entraide
Ateliers causeries Déclaration de revenus
J'aimerais être bénévole :
Expliquez autres si applicable :